Estenosis uretral Estenosis de la uretra Cirugia Uretral

4. ¿Como se diagnostica la estenosis uretral ?

Los exámenes diagnósticos fundamentales para determinar la estenosis de la uretra son::

Uroflujometría :el paciente orina en un contenedor conectado a un ordenador. Se registran los valores del flujo urinario: la reducción de la fuerza del flujo (flujo máximo < 14 ml/sec.) puede indicar un obstáculo a la mingitación.
Uretrografia : examen radiológico que permite visualizar la uretra y la veijiga. En presencia de una historia de alergia a los medios para contrastar el paciente debe avisar al médico.El examen es molesto y debe ser realizado por personas particularmente expertas y que trabajan habitualmente en este campo. Es el exament más importante para la diagnosis de la estenosis y es también fundamental para planificar la intervención quirúrgica

El examen se divide en dos momentos:
1. Uretrografia retrógrada [Fig X 3] : el liquido de contraste viene inyectado en la uretra mediante un pequeño catéter introducido solo por pocos cm en el canal uretral Viene visualizada toda la uretra anterior(uretra peniena y uretra bulbar).
2. Uretrografia mingitacional [Fig X 4]: la vejiga se llena del liquido de contraste introducido en la uretra por via retrógrada. Apenas el paciente tiene la sensación de máxima ocupación de la vejiga,se extrae el catéter y se efectúan radiografias mientras el paciente orina. El examen estudia toda la uretra incluida la parte posterior y visualiza la estenosis y su grado de importancia.
  
  Figura X 3 Figura X 4
Uretroscopia : introducción por el meato urinario de un uretroscopio para estudiar las condiciones internas de las paredes de la uretra y tener todas las informaciones útiles para programa la intervención quirúrgica. El examen es efectuado con extrema delicadeza y con un instrumento muy sutil para no dañar la uretra.Se utiliza la anestesia.
Altri esami supplementari sono:
- Ecografia dell’uretra: per ridurre il fastidio viene effettuata contemporaneamente all’uretrografia retrograda. Dà informazioni aggiuntive: esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi uretrale[ Fig X 5].
  
  Figura X 5
- Urinocoltura: la stenosi uretrale può causare incompleto svuotamento della vescica durante la minzione con conseguente ristagno di urina, infezione e urinocoltura positiva (presenza di germi nelle urine).
5. ¿Cuáles son las intervenciones quirúrgicas para la estenosis uretral ?

La elección del tipo de intervención quirúrgico para la reparación de la estenosis uretral depende de:
- características de la estenosis uretral : causa, sede, longitud
- historia del paciente : edad, historia clínica, condiciones generales
Las intervenciones en la uretra son la uretrotomía y la uretroplastia.

1) Uretrotomía endoscópica
El instrumento endoscópico es introducido por el meato urinario. En la punta de este instrumento se monta un pequeño cuchillo que corta la cicatriz que provoca la estrechez en el canal y ensancha la uretra.

Ventajas: evita la cirugía con una intervención abierta, dura 10 minutos.
Desventajas: baja percentual de éxito, < 20 %. En la mayoría de casos tras algunos meses se reforma la cicatriz y la uretra vuelve a restringirse.
Complicaciones: (puede sangrar, daños en la uretra) < 5 %.

El paciente está dos días en el hospital y mantiene el catéter algunos días.
En los últimos años, las innovaciones tecnológicas han llevado a creer que el corte de la cicatriz con láser(uretrotomía láser) podía garantizar mejores resultados. En realidad, no tenemos ninguna demostración científica de que funcione como técnica y además el láser podría causar daños en el tejido uretral.

2) Uretroplastia
Intervención quirúrgica abierta: es una intervención delicada de microcirugía (empleo de lentes) y cirugía plástica (reconstrucción estética de los genitales). Dada la importancia de los órganos interesados va efectuado por personas extremamente competentes en este sector.

Desvantajas: dura algunas horas.
Ventajas: alto porcentaje de éxito( > 80% ).
Complicaciones: < 10 % : puede sangrar, fístulas, infecciones, ecc.

La fístula uretral es la comunicación entra la nueva uretra reconstruida y el exterior: la orina sale además que del meato por un agujero a través de la superficie ventral del pene o del escroto o del perineo. En los casos en que la fístula no se cierra espontáneamente, podrá ser necesaria una operación posterior de reparación 6 meses después de la primera intervención.

La probabilidad de que aparezcan compliaciones se reduce gracias::
Los tipos de uretroplastia son
Uretroplastia en tiempo único:

La uretra es reparada con una única intervención quirúrgica
- Uretroplastia de Anastomosis [ Fig X 6-7-8 ] el tubo uretral es seccionado transversalmente en la parte que sufre la estrechez. El tramo de la uretra enfermo es asportado y las dos partes de la uretra cortadas son unidas y suturadas.
Figura X 6 - x 7 - x 8
- Uretroplastia con mucosa bucal [ Fig X 9-10 ]el tubo uretral se abre(en el sentido de su longitud) en el tramo donde se presenta la estrechez y se amplia con una fracción de mucosa bucal.
Figura X 9 - x 10

Uretroplastia en 2 tiempos:

La uretra es reconstruida con 2 intervenciones efectuadas a distancia de más de 3 meses entre ambos. A veces entre ambas etapas son necesarios otras intervenciones extra. Es una técnica reservada a los casos más complejos.
6. ¿La Asistencia post-operatoria para la Estenosis Uretral?

El paciente está en el hospitar entre 4 y 6 días y mantiene el catéter durante 10-20 días según la tipología de intervención.
El periodo post-operatorio no es particularmente doloroso.
No son necesarias medicaciones particulares.
Los síntomas de una infección de la herida son el enrojecimiento cutáneo, pus y fiebre: en estos casos es aconsejable visitar un médico.

Catéter
Hoy se usan catéteres blandos (de silicona) que sacan la orina desde la vejiga hacia el exterior.
Esta conectado a una bolsa que recoge la orina y se mantiene con un globo hinchado en la vejiga.c
Efectuar un desinfectante de la orina mientras el catéter es utilizado.
Es importante controlar que el catéter saque continuamente la orina controlando que esté siempre en una posición correcta y no esté doblado.
En los primeros días de la intervención son frecuentes y normales pequeñas pérdidas de sangre y de orina mientras se empuja en la defecación.
Tras la extracción del catéter y de la medicación se consentirá el baño integral.
Los puntos de sutura se reabsorven en un plazo de más de un mes tras la intervención. Se aconseja evitar compresiones de la zona perineal y escrotal durante un año: evitar bicicleta,moto, deportes de contacto, hípica.

Mucosa Bucal( MB )
Es actualmente el tejido más usado en la cirugía uretral.
Nuestro centro ha sido el primero en Italia y uno de los primeros en Europa que ha usado la mucosa bucal para la reconstrucción de la uretra.
La mucosa bucal ha revolucionado esta cirugía porque se ha revelado un tejido particularmente resistente y apto para substituir la uretra.
El empleo de la mucosa bucal ha substituido el de la piel del pene porque este último no siempre es aceptado de forma optimal porque exige la circuncisión..
La extracción (un hexágono di 1.5 x 5 cm) [ Fig MB 1-2-3-4-5-6 ] se realiza en la mejilla interna y se sutura: las molestias en la boca duran solo pocos días y luego el paciente puede volver a comer normalmente. Los puntos se reabsorven en un plazo de un mes.
Hemos efectuado desde 1995 más de 200 extracciiones de mucosa bucal: nunca se ha verificado ninguna complicación y todos los pacientes declaran que en caso de necesidad aceptarían nuevamente una extracción de mucosa bucal.
No se aconseja realizar la extracción en el labio porque puede dar complicaciones: dificultades para abrir la boca, alteraciones de la expresión de la cara.


Figura MB 1	Figura MB 2	Figura MB 3

Figura MB 4	Figura MB 5	Figura MB 6

7. Otros tejidos para la substitución uretral
Cutis del pene
Hasta hace 10 años era el tejido más utilizado.Su empleo se ha reducido desde que ha empezado a ser usada la mucosa bucal por 2 motivos: la mucosa bucal es más resistente y evita la necesidad de circuncisión.

Cutis de otras regiones del cuerpo
En casos raros

Tejidos heterólogos
Son tejidos extraidos de animales o creados en el laboratorio.
En algunos casos han sido utilizados pero todavía hay que valorar el tiempo y el resultado.

Culvitos de células
El cultivo de tejidos en el laboratorio y el empleo de células estaminales está en fase experimental y todavía está lejos de poder ser aplicado a esta cirugía.